Gebelikte (Hamilelikte) İle ilgili Problemler

KAN UYUŞMAZLIĞI (Rh/rh UYGUNSUZLUĞU)
Kan uyuşmazlığı nedir?


Anne kan grubunun Rh (-) negatif , babanın ise Rh (+) pozitif olması durumuna Rh uygunsuzluğu (kan uyuşmazlığı) denir. Bu çiftlerde bebek Rh (+) ya da Rh (-) olabilir, bebek Rh (-) ise bir problem olmaz fakat bebek Rh (+) ise kan uyuşmazlığı Rh immunizasyonuna (etkileşmeye) ve bazı sorunlara yol açabilir. Rh uygunsuzluğu yani kan uyuşmazlığı ile rh immunizasyonu farklı şeylerdir, karıştırılmaması gerekir. Rh immunizasyonu yani etkileşme her kan uyuşmazlığı olan gebelikte olmaz.

Anne kan grubunun Rh negatif, babanın ise Rh pozitif olması dışındaki hiçbir durumda kan uyuşmazlığı olamaz.

Rh uygunsuzluğu varlığında eğer bebek pozitif ise gebelik ya da doğum esnasında anne kanı ile bebeğin kanı temas eder ve anne kanına bebek kanındaki eritrositler (kırmızı kan hücreleri) geçer. Bu eritrositler üzerinde bebeğe ait Rh antijenleri vardır. Anne buna anti Rh antikoru üreterek cevap verir. Bu gebelikteki bebek bir zarar görmez ancak bir sonraki gebelikte bebek eğer Rh (+) olur ise anne kanındaki bu ilk gebelikte oluşmuş anti Rh antikorlar bebeğe geçer ve bebeğin kanında eritrositlerin parçalanmasına ve bebekte kansızlığa (anemi) neden olur.


Doğum ve gebelikte oluşabilecek aşağıdaki durumlar bebek kanının anneye geçmesine ve annenin bunlara karşı antikor oluşmasına sebep olabilir. Bu durumlar:
Düşük, kürtaj, dış gebelik, amniosentez, CVS, kordosentez gibi girişimler yapılmasıdır.
Bu durumlarda da annenin etkilenmesini önlemek amacıyla 72 saat içerisinde Anti-D iğnesi yapılmalıdır. Bu iğne genellikle kalçadan kas içerisine (intramuskuler) yapılır. İğnenin 72 saat içerisinde yapılması önerilmekle beraber 14-28 gün içerisinde yapılabileceği bildirilmektedir.

Kan uyuşmazlığı (Rh/rh uygunsuzluğu) olan hastalarda ilk kontrolde indirekt coombs testi (İCT)'nin negatifliği halinde düşük ihtimalle olsa da antenatal dönemde Rh izoimmunizasyonu gelişme olasılığı nedeniyle, 20. haftadan itibaren dörder haftalık aralıklarla İCT tekrarlanmalıdır. İCT’i negatif olan gebelere, öncelikle 28. haftada 300 mikrogram anti-D gamma globulin (halk arasında kan uyuşmazlık iğnesi denir) ile proflaksi yapılmalıdır. Bu dönemde proflaksi uygulanmasının amacı doğuma kadarki 12 haftalık süre boyunca oluşabilecek fetustan-anneye kanamaları karşılayabilmektir. İmmunize olmamış bir gebede proflaksi için en önemli dönem doğumdur. Doğumu takiben bebeğin kordon kanından direkt coombs testi (DCT) ve bebek kan grubu çalışılmalıdır. DCT’nin negatif ve bebek kan grubunun Rh(+) olması halinde anti-D immunglobulin (anneye yapılan kan uyuşmazlığı iğnesi) tekrarlanmalıdır. Doğumdan sonra bebeğin kan grubu pozitif ise ilk 72 saat içinde yeniden anti-D globulin iğnesi yapılmalıdır. Bu annede antikorların oluşmasını engelleyerek bir sonraki gebeliğin bu antikorlar tarafından etkilenmesini engeller. Rh uygunsuzluğunda ilk gebelikte bir sorun oluşmaz.
Kan uyuşmazlığında eğer bebek etkilenmiş ise anneden geçen anti-Rh antikorlar bebeğin kan hücrelerinin parçalanmasına ve çökelmesine neden olur. Bu durumda bebekte kansızlık yani anemi görülür. Buna bağlı olarak ultrasonda bebekte hidrops fetalis adı verilen durum tespit edilir. Bebekteki anemi sonucu kalp yetmezliği ve vücut boşluklarında biriken sıvı hidrops tablosunun nedenidir. Hastalığın şiddetine ve yok edilen kan hücrelerinin miktarına bağlı olarak bebekte anne karnında ölüm dahi görülebilir.

ICT testinin pozitifliği durumunda ise titrasyon çalışılmalıdır. 1/16 ve altındaki titrasyonlarda fetus için intrauterin dönemde risk yoktur. Bu durumda 2-4 hafta aralıklarla İCT’ni tekrarlamak yeterli olacaktır. İCT pozitifliği 1/16’nın üzerinde olmadıkça gebeliğe müdahale edilmez. Sadece artık izoimmunizasyon gelişmiş olacağından proflaksi gerekmeyecektir. Titrasyonun 1/16 veya üzerinde olması durumunda etkilenmenin ciddiyetini araştırmak için amniosentez, kordosentez ve USG gibi ileri tetkiklere geçilmelidir. Hastalık ciddi düzeyde ise anne karnında bebek kanını değiştirmek gerekebilir. Amniosentez ile alınan amnion sıvısı optik dansite ölçüm yöntemi ile (DOD450 - biluribin yoğunluğuna bağlı olarak) değerlendirilir ve Liley eğrisi denilen eğride risk grubuna ayrılır. Liley eğrisinde 2. veya 3. zona girenlerde şiddetli etkilenme olmuş demektir ve kan transfüzyonu endikasyonu vardır. Kordosentez ile hemoglobin ölçümü ve bebeğe kan transfüzyonu yapılabilir.

Annede Rh alloimmunizasyonuna neden olabilecek durumlar:
Bu durumlar Rh(-) annenin Rh antikoru oluşturmasına neden olabilecek durumlardır.
- Kan transfüzyonu
- Gebelik veya doğum sırasında Rh (+) bebekten anneye kan hücresi geçmesi
- Kendiliğinden ya da istemli düşük
- Küretaj
- Dış gebelik
- Plasentanın (bebeğin eşi) erken ayrılması
- Anne karnına gelebilecek darbe ve travmalar
- Amniyosentez (Anne karnından bebeğin suyunun alınması)
- CVS (Koryon villus biyopsisi)
- Kordosentez (Bebeğin kordonundan kan alınması)
- Eksternal sefalik versiyon (Ters duran bebeği çevirme işlemi, günümüzde yapılmamaktadır.)

A, B, O kan gruplarına bağlı uyuşmazlık olur mu?
Anne ve bebek arasında A, B, O kan gruplarına bağlı uyuşmazlık da görülebilir. Bütün gebeliklerin yüzde 20'sinde görülen bu uyuşmazlık teorik olarak mümkündür ancak pratikte önemi yoktur çünkü etkilenme çok hafif olur. Bu nedenle pratikte ABO uyuşmazlığı araştırılmaz ve bunu önlemek amacıyla herhangi bir ilaç yapılmaz. Anne 0 grubu, fetus A1 veya B grubu olduğunda bu tür uyuşmazlıktan bahsedilebilir. Bu durumda etkilenmenin ve aneminin pratikte önemsiz derecede hafif olmasının nedenleri: Bu durumda antikorlar çoğunlukla plasentayı geçemeyen IgM yapısındadır, az sayıda IgG yapısında antikor oluşur. ABO antijenleri eritrositlerin yüzeyinde az miktarda bulunur. ABO antijenleri fetustaki tüm dokularda bulunur bu nedenle antikorlar tüm dokulara bağlanır ve eritrositler üzerindeki etki minimal olur.

Anne ve fetus arasında ABO kan gruplarına bağlı uyuşmazlık ve Rh uyuşmazlığı birlikte varsa ABO uyuşmazlığı Rh uyuşmazlığı şiddetinin azalmasını sağlar. Çünkü anneden fetusa geçen ABO antikorları fetusta Rh antijenlerinin kısmen hasara uğramasını sağlar.


Anneanne Teorisi (Grandmother Theory) nedir?
Bu ilginç teorideki duruma göre anneden bebeğe geçen Rh antikorlarının kaynağı bebeğin anneannesidir. Bebek rh (+), anne rh (-), anneanne rh (+)'dir.
Burada anneannenin hamileliği sırasında olan fetomaternal kanama fetusun anti-d antikorlar oluşturmasına neden olmuştur (normaldekinin tersi şekilde). Yani fetus daha anne karnında sensitize olmuştur. Fetus doğumdan sonra erişkin yaşa gelip hamile kaldığında bebeği rh (+) olursa kendisinde daha önceden oluşan anti-d antikorlarını bu sefer kendi bebeğine geçirecektir ve bebekte hastalık meydana gelebilecektir.

EK BİLGİLER:
- Kleihauer-Betke testi (K-B test) fetomaternal kanama miktarını kantitatif olark gösteren bir testtir.
- Eritrosit Rozet Testi kalitatif olarak fetomaternal hemorajiyi gösteren bir testtir.
- Şiddetli hemolize neden olabilen etkileşimlerden en sık Anti-D antijeni görülürken, en şiddetli olanı Anti-Kell etkileşimidir. Anti-Kell etkileşimi daha şiddetli olmasına rağmen bunda hemoliz daha az olur çünkü Anti-Kell ile oluşan anemi sadece hemoliz mekanizmasıyla değil eritrosit prekürsörlerinin yıkılmasıyla da gerçekleşir. Bu nedenle Anti-Kell hemolizinde aneminin derecesi ile amniyon sıvısı biluribin düzeyi arasında ve Anti-Kell antikor titresi arasında korelasyon olmayabilir.
- Apt testi yenidoğanın dışkı veya mide içeriğindeki (kusmuk) kanın anneye mi bebeğe mi ait olduğunu anlamak için yapılan bir testtir. HbF'in alkaliye daha dirençli olmasından faydalanılarak yapılır. Test için NaOH kullanılır.