Cevap: Gebelikte (Hamilelikte) Yapılan Testler. Gebelikte (Hamilelikte) Yapılan Testler ve Tahliller

SERBEST FETAL DNA ANALİZİ (cffDNA)
ANNE KANINDA DNA TESTİ İLE GEBELİKTE DOWN SENDROMU KROMOZOM TARAMASI VE TEŞHİSİ
Günümüzde gebelikte bebekte Down sendromu (trizomi 21) taraması neredeyse rutin olarak yapılmaktadır. Bu amaçla anneden kan tahlili (ikili test, üçlü test, dörtlü test) yapılarak bebekte Down sendromu olma riskinin yüksek olup olmadığı değerlendirilir, bu tahlillere halk arasında zeka testi adı verilir. Eğer risk yüksek çıkarsa Down sendromu (ve trizomi 13, 18) teşhisini kesinleştirmek için amniyosentez (anne karnından su alınması) uygulanır. Amniyosentez işleminin nadir de olsa bazı riskleri mevcuttur bu nedenle risk taşımayan bir yöntemle teşhisi kesinleştirmenin çareleri araştırılmıştır. Anne kanında serbest fetal DNA incelenmesi (maternal kanda serbest fetal dna analizi) bu amaçla geliştirilmiştir yani amaç amniyosentez veya cvs, kordosentez gibi invaziv işlemleri uygulamamaktır. Bu nedenle cffDNA çalışılması non-invasiv prenatal test (NIPT) olarak adlandırılır.




Serbest Fetal DNA nedir?
(Serbest fetal DNA = cffDNA= Cell free fetal DNA)
Serbest fetal DNA gebelik sırasında plasentadan anne kanına geçen ve hücre içerisinde bulunmayan serbest olarak saptanan genetik materyaldir. Anne kanında fetusa ait intakt hücreler de saptanabilir ancak bunlar çok nadirdir ve genetik inceleme için kullanışlı değildir. Anne kanında bebeğe ait hücrelerin yıllarca kalabileceği bildirilmiştir, bir araştırmada 27 yıl önceki gebeliğe ait hücreler saptanmıştır. Anne kanında fetal DNA ilk defa Lo YM ve arkadaşları tarafından 1997 yılında gösterilmiştir .

Anne kanında fetusa ait serbest genetik materyal DNA ve RNA şeklinde olabilir. DNA'nın esas kaynağının plasentadaki sitsityotrofoblastların apopitozu olduğu düşünülmektedir . Serbest DNA plasenta kaynaklı olduğundan plasental mozaizm ve fetoplasental uyumsuzluklar yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçlara neden olabilir nadiren. Benzer şekilde mozaik trizomi durumlarında da tanı yanıltıcı olabilir.

Serbest fetal DNA gebelikte nadiren 5. hafta (son adete göre) kadar erken dönemde saptanabilse de genellikle 9. haftadan sonra saptanabilmektedir . Fetal kan dolaşımı başlamadan önce anne kanında serbest DNA saptanması bunun trofoblastlar kaynaklı olduğunu düşündürmektedir. Anne kanında serbest fetal DNA'nın yarı ömrü dakikalarla ifade edilebilecek kadar kısa saptanmıştır . Bu nedenle doğumdan yaklaşık 2 saat sonra anne kanında saptanamadığı bildirilmişir.

İlk trimesterin sonlarında anne plazmasındaki total DNA'nın yaklaşık %10-15'i fetal DNA'dan oluşurken gebeliğin son aylarında bu oran artar ve %50'yi bulur. Anne kilosu arttıkça fetal DNA konsantrasyonunun azaldığı saptanmıştır. Lo ve ark. anne kanındaki serbest DNA'nın %2-6'sını fetal serbest DNA'nın oluşturduğunu saptamıştır. Serbest RNA yarı ömrü de dakikalarla ölçülebilecek kadar kısa bulunmuştur ancak gebelik ayları boyunca daha stabil bir konsantrasyonda saptandığı bildirilmiştir (kaynak).

Prenatal tarama amacıyla serbest fetal DNA testi:
(ACOG, Committee Opinion, 2012)
- Serbest fetal DNA rutin bir tarama testi olarak kullanılmamalıdır. Aile bilgilendirilerek önerilen ek bir tarama testi olarak kullanılabilir.
- cffDNA günümüzde kullanılan tarama testlerine yüksek doğruluk oranı olan bir alternatifdir ancak rutin uygulanamayacak kadar pahalıdır bu nedenle günümüzde kullanılan tarama testlerine (ikili, üçlü, dörtlü test) devam edilmelidir.
- Düşük risk grubuna ve çoğul gebeliklere önerilmemelidir çünkü bu gruplarda yeterince değerlendirme yapılmamıştır.
- Test sonucunun negatif yani normal gelmesi bebeğin tamamen normal olduğunu garanti ettirmez, bu şekilde bilgi verimelidir aileye.
- Test sonucunun pozitif gelmesi (bebeğin trizomi olabileceğini bildirmesi) durumunda kesin tanı için genetik danışma ve amniyosentez, cvs gibi invaziv testler önerilmelidir.
- Test yalnızca yaygın bilinen trizomiler (21, 13, 18) hakkında bilgi verir. Diğer genetik hastalıklar hakkında bilgi veremez. Aile bilgilendirilirken bu konu da belirtilmelidir.
- Serbest fetal DNA testi uygulanmadan önce genetik hastalıklar açısından aile hikayesi alınmalıdır ki gerekirse genetik hastalıklar açısından diğer testler uygulanabilsin.
- Eğer ultrasonografide bebeğe ait yapısal anomali saptanmışsa amniyosentez gibi invaziv testler önerilmelidir çünkü cffDNA sadece trizomileri belirleyebilir.
- Serbest fetal DNA testi amniyosentez gibi invaziv testler kadar doğru ve kesin sonuç veremez. Bu açıdan bu testlerin yerini alamamıştır ancak alternatif bir seçenektir.
- Aşağıdaki listede belirtilen endikasyonlarda yüksek risk grubuna tarama testi olarak önerilebilir. Down sendromlu bebekleri %98-99 sensitivite ile belirleyecektir (%0.5 yanlış pozitiflik oranı ile).

Serbest fetal DNA testinin önerildiği durumlar:
(ACOG, Committee Opinion, 2012)
- Doğumda anne yaşının 35 veya üzerinde olacağı gebelikler
- Ultrasonografide fetal "anoploidi" bulguları izlenmesi
- Daha önce trizomili gebelik öyküsü
- İkili, üçlü, dörtlü tarama testlerinde yüksek risk saptanması
- Ebeveynlerde trizomi 21 veya 13 artmış riski ile birlikte dengeli robertsonian translokasyon saptanması

Serbest fetal DNA'nın trizomiler dışında kullanılabileceği alanlar:
- Annede X-linked hatsalıkların varlığı durumunda bebeğin cinsiyetinin gebeliğin erken haftalarında saptanması için kullanılabilir. Diğer yöntemlerle cinsiyet daha geç haftalarda saptanacaktır ve invaziv yöntemlerde düşük riski olacaktır. Duchenne müskuler distrofi ve hemofili en yaygın x-linked hastalıklardır. Bu hastalıklar erkek bebeklerde belirgin olur çünkü tek bir tane X kromozomu vardır ve hastalıklı X kromozomunu kompanse edecek ikinci X kromozomu mevcut değildir.
- Kalıtımsal hastalıklar açısından riskli ailelerde genetik çalışma için cffDNA analizi yapılabilir.
- Rh faktör taraması amacıyla kullanılabilir. Maliyet yüksekliği nedeniyle bu amaçla rutin kullanılmamaktadır ancak immunizasyon durumunda kullanılabilir.
- Bazı araştırmalarda cffDNA'nın preeklampsi gelişecek gebeliklerde daha yüksek konsantrasyonda saptandığı bildirilmiştir. Preeklampsiyi öngörmede kullanılabileceği bildirilmiştir. (kaynak 1, 2)
- Bu yöntemle hamileliğin çok erken haftalarında (4.-5. haftalar) bebeğin cinsiyetinin belirlenebilir olması cinsiyet seçerek küretaj-düşük işlemlerine sebep olabilir. Bu açıdan etik tartışmalar meydana gelmiştir.

Yanlış negatiflik durumları:
- Yeterli DNA materyalinin elde edilememesi
- cffDNA miktarının kişiler arasında farklılık gösterebilmesi ve yeterli miktarda bulunamaması.

Yanlış pozitiflik durumları:
- Kontaminasyom
- Tespit edilmemiş vanishing-twin sendromu
- Plasental mozaizm
- Maternal mozaizm

Test için alınan kan örneklerinin yaklaşık %2-5 kadarında sonuç elde edilememektedir. Bu durumda tekrar kan alınarak analize gönderilmesi gerekir. Bu durumun olabileceği en baştan hasta bilgilendirilirken anlatılmalıdır.

Anne kanında serbest fetal DNA analizinin ilerleyen yıllarda kullanım alanının genişleyeceği ve sensitivitesinin artacağına kesin gözüyle bakılmaktadır, yüksek ihtimalle invaziv testlerin yerini tamamen alacaktır ve tarama değil tanı amacıyla kullanılacaktır. İleri yıllarda sensitivitesi yüksek tarama testlerinin ucuzlayarak yaygınlaşması önemli faydalar sağlayacaktır çünkü günümüzde yapılan prenatal tarama testleri ile down sendromlu bebeklerin yaklaşık %15-20'si saptanamamaktadır (tarama testi sonucu normal geldiği için), ayrıca yüksek risk nedeniyle amniyosentez uygulanan her 20 gebeden 1'inde down sendromlu bebek saptanmaktadır, 19 gebe gerekiz invaziv girişime maruz kalmaktadır.

Prenatest®, Nifty®, Maternit 21®, Verifi®, Harmony® Panorama® gibi isimlerle piyasada bulunmaktadır. Bu testlerin henüz piyasa fiyatı yüksek olmakla beraber ilerleyen yıllarda maliyeti ve fiyatı düşecektir.